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《凝視死亡：一位外科醫師對衰老與死亡的思索》Being Mortal:Medicine and What Matters in the End



你願意人生最後一里路，是眼神空洞的坐在輪椅上滑行嗎？

你希望至愛親人的餘生，是靈魂被禁錮在病床上的軀體裡？



現代醫學已經扭轉了嬰兒死亡率和傷病致死率，

但是面對衰老和死亡，醫學能做的還是很有限。

葛文德透過自己家庭和病人的故事，

描述了衰老、死亡過程中的困擾、痛苦與無奈。

醫師該如何與病人討論死亡？如何提供適度而不浪費資源的療法？

如何協助病人在虛幻的期望與有品質的臨終生活之間，做出抉擇？

這些不僅是醫學院很少會教的課，也是許多人避諱不敢面對的生命課題。

葛文德毫無畏懼的迎向這個禁忌話題，

以誠懇的態度、溫暖的筆觸，敘述老人安養、臨終照護的種種面向，

揭示人生的終極目標可不是「好好的死」，

而是「好好的活、有尊嚴的活過每一分鐘」。



亞馬遜暢銷書總榜第5名、社會科學暢銷書榜第1名、

亞馬遜公衛政策暢銷書榜第1名、死亡議題暢銷書榜第1名

美國《華盛頓郵報》2014年度十大好書

美國《紐約時報》非文學類暢銷書榜第1名

英國《星期日泰晤士報》暢銷書榜第1名

美國獨立書店2015年非文學類大獎，銷售量超過三十萬冊

花蓮火鍋推薦

這是一本應該強制每個人都要閱讀的書......

如何讓晚年生活有意義，《凝視死亡》提供了有用的指引。

--《時代》雜誌



葛文德探索了醫學的斷層帶，

《凝視死亡》關注的是人生最重要的課題。

--《芝加哥論壇報》



葛文德是我們這個時代最好的醫師作家之一，

《凝視死亡》不只深深打動人心，更是充滿洞見。

--奧立佛•薩克斯（Oliver Sacks），著名作家

紐約大學醫學院神經科學教授，



這是葛文德最新、最棒的一本書......

他以感人的故事、清晰的見解，帶我們凝視衰老和死亡的課題。

--《紐約時報書評》



葛文德以睿智和勇氣，提出了我們不太願意思考、面對的問題。

--英國《週日泰晤士報》



讀罷《凝視死亡》，令人潸然淚下，

一整個星期都無法停止談論書裡2018年節禮盒送什麼提到的故事和觀點......

這是很罕見的一本書，竟能夠激盪出這麼多思緒的火花。

--《自然》期刊



葛文德的書如此令人印象深刻，這應當能改變醫學界的走向......

期待更多人閱讀和消化這本《凝視死亡》。

--英國《金融時報》



當社會怯於碰觸衰老和死亡的議題，

這本書有如暮鼓晨鐘，警示我們哪裡走岔了，如何改弦易轍。

--《舊金山紀事報》

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  作者介紹

  
  
  
  
  葛文德 Atul Gawande
  
  著名外科醫師、哈佛醫學院外科教授、暢銷書作家、非營利組織領導人。
  
  美國波士頓布里根婦女醫院一般外科和內分泌外科醫師、哈佛大學公共衛生學院衛生政策管理學系教授、哈佛大學醫學院外科「提爾（Samuel O. Thier）講座」教授、阿里亞尼醫藥創新中心（Ariadne Labs）執行長、非營利組織Lifebox的會長（Lifebox致力於提升全球各地的外科手術安全）。
  
  自1988年起擔任《紐約客》主筆，著有《一位外科醫師的修煉》、《開刀房裡的沉思》、《檢查表：不犯錯的祕密武器》、《一位外科醫師的修煉》四本書，皆榮登《紐約時報》暢銷書排行榜。
  
  兩度獲頒美國國家雜誌獎，亦獲得美國醫療服務研究協會（AcademyHealth）最具影響力獎、麥克阿瑟研究獎、以及路易士．湯瑪斯科學寫作獎。
  
  





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  譯者介紹

  
  
  
  
  廖月娟
  
  
  
  美國西雅圖華盛頓大學比較文學碩士，屢獲翻譯獎。
  
  
  
  1966年生，。曾獲誠品好讀報告2006年度最佳翻譯人、2007年金鼎獎最佳翻譯人獎、2008年吳大猷科普翻譯銀籤獎。譯作包括《一位外科醫師的修煉》、《醫療抉擇》、《賈伯斯傳》、《成為賈伯斯》、《文明的代價》、《告別之前》、《狼廳》、《雅各的千秋之年》、《我的焦慮歲月》等數十冊。
  
  
  
  

凝視死亡：一位外科醫師對衰老與死亡的思索－目錄導覽說明

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  合作出版序 讓老年人有尊嚴的走過生命最後旅程 黃達夫
  
  
  
  
  
  推薦序 可憐身是眼中人 侯文詠
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  前 言 一位外科醫師對衰老與死亡的思索
  南投燒烤推薦
  
  
  
  
  第一章 獨立的自我
  
  
  
  
  
  第二章 肉身解體
  
  
  
  
  
  第三章 依賴
  
  
  
  
  
  第四章 一個老人的生活願景
  
  
  
  
  
  第五章 值得活的人生
  
  
  
  
  
  第六章 放手
  
  
  
  
  
  第七章 生死問答
  
  
  
  
  
  第八章 勇氣
  
  
  
  
  
  結 語 幫助病人完成更大的人生目標
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  資料來源
  
  
  
  
  
  誌謝
  
  
  
  
  
  讀後感 韓良誠
  
  
  

前言

葛文德



雖然我在醫學院學到了很多東西，可從來沒有人教我如何面對死亡。儘管在第一個學期，為了學習人體解剖學，我分到了一具乾癟、皮膚像皮革般的屍體，但教科書幾乎沒提到衰老或瀕臨死亡是怎麼一回事。我們不了解死亡過程，對臨終經驗一無所知，也不知道死亡又會如何影響到周遭的人。就我們所見，醫學訓練的目的就是教我們如何救治病人，而非照顧臨終病人，讓他們安然離去。



記得醫學院曾舉行為期一週的病醫關係研討會，以讓我們成為更圓融、更有愛心的醫師。在那個星期，我們花了一個小時討論托爾斯泰的經典中篇小說《伊凡．伊里奇之死》。另外也有幾個星期我們曾練習身體檢查的禮節，學習避免不當的肢體接觸；還有幾週則探討社會經濟學與種族對健康的影響。一天下午，我們一起思索伊凡．伊里奇的境況--他得了某種無以名之的不治之症，一天比一天嚴重，最後躺在床上，奄奄一息。



伊凡．伊里奇年四十五歲，是聖彼得堡中級法官，畢生為了社會地位汲汲營營。一天，他從梯子上摔了下來，腰部撞到窗框，感覺有點疼痛。幾天後，非但沒好，還更加疼痛，甚至不能上班。他本來「聰明過人、風度翩翩、充滿活力，而且討人喜歡」，然而因病痛而陷入沮喪，身體也愈來愈虛弱。朋友和同事都當他是瘟神，避之唯恐不及。他太太請了多位名醫來幫他診治，花了不少錢，但還是不知道他到底得了什麼病。那些醫師的診斷各有不同，給他的治療也都沒有效果。伊里奇就這麼活在痛苦當中，心中充滿怒氣，怨恨老天為什麼要這麼折磨他。



托爾斯泰寫道：「其實，折磨伊里奇最甚的是欺騙、謊言。他周遭的人都說，他只是病了，只要好好靜養，接受治療，就能康復，不願面對他即將死亡的事實。」伊凡．伊里奇曾抱著一絲希望，心想，也許不久他就會好轉，但他日漸虛弱、消瘦，自知來日不多。他活在極度的痛苦之中，深深恐懼死亡。但他最難過的，則是他的醫師、朋友和家人都不承認他快死了。



托爾斯泰寫道：「他非常希望有人能同情他這個垂死之人，然而就是沒有人可憐他。在漫長的折磨之後，他真的希望大家能同情他，就像同情一個生病的孩子（可他怎麼好意思這麼說？）。他渴望別人的憐愛與安慰。他知道自己是政府要員，德高望重，鬍子都花白了，因此不可能有人會來憐憫他，但他還是如此渴望。」



在我們這些醫學生看來，伊凡．伊里奇得不到任何安慰，也沒有人承認他快死亡，這是主人翁個性與俄國文化的問題。托爾斯泰筆下那個十九世紀末的俄國似乎殘酷而原始。那個社會相信伊凡．伊里奇只要接受治療，必然能夠好起來。但我們又何嘗不是？不管伊里奇得的是什麼病，我們認為現代醫學必然能夠治好他的病，只不過我們也相信誠實和親切是現代醫師的基本責任。要是我們碰到像伊里奇這樣的病人，必然會懷著同情心醫治他。



我們擔心的是知識不足。雖然我們知道如何同情病人，但沒有百分之百的信心能正確診斷出來，並給病人妥善的治療。我們付了高昂的學費進了醫學院，為的是了解身體內部的運作、疾病的機轉，以及利用長期累積下來的發現和技術來遏止疾病。至於其他的，就沒想那麼多了。所以我們把伊凡．伊里奇所受的折磨拋在腦後。



幾年後，我開始接受外科訓練、展開行醫生涯，我接觸到的一些病人使我不得不直視身體衰敗與人終將死亡的現實。不久，我就發現自己手足無措，不知道該怎麼幫助這樣的病人。



接近生命終點之時，什麼是最重要的？



我在擔任外科住院醫師之初開始寫作，最早寫下的文章中有一篇是約瑟夫．拉札洛夫的故事。拉札洛夫是在市政府服務的老公務員，他太太在幾年前罹患肺癌先他而去。此時，六十出頭的拉札洛夫因前列腺癌廣泛轉移，腹水嚴重，鼠蹊部和雙腿也都出現水腫，那陣子已瘦了二十幾公斤。一天，他在家醒來，右腿動彈不得，加上大小便失禁，於是住院治療。當時，我是實習醫師，正在神經外科部門學習。我在拉札洛夫開刀的前一天去病房看他。我們發現，癌細胞已擴散到他的胸脊，壓迫到他的脊髓。癌症進展至此，已無治癒的可能，但我們還是盡力為他治療。由於緊急放射線治療沒能使腫瘤縮小，神經外科醫師給他兩個選擇：緩和醫療或是切除壓迫到脊髓的腫瘤。拉札洛夫決定接受手術。我的任務就是拿同意書讓他簽字，代表他明白手術的風險，願意接受手術。



我站在病房外，拿著病歷，手心冒汗，一直在想，到底怎麼談到這個話題才好。我們希望藉由手術使他的脊椎不再遭到進一步的損傷。然而，手術無法使他痊癒，不能使他擺脫癱瘓重新站起，也不能讓他回復原來的生活。不管我們怎麼努力，頂多只能讓他多活幾個月，而且手術本身風險很高。我們必須切開他的胸腔，取出一根肋骨，塌陷他的肺葉，才能看到脊椎。失血量一定不少，復原更是艱辛。由於他已經很虛弱，術後必然面臨併發症的嚴重考驗。手術可說是兩面刃，雖然可能改善他的病情，但也可能帶來更大的威脅，使他喪命。神經外科醫師已經跟拉札洛夫提過這些風險，但他堅定表達想要開刀的意願。現在，我必須進去，完成文件的簽署。



躺在床上的拉札洛夫面如死灰，形銷骨立。我自我介紹說，我是實習醫師，要請他在手術同意書上簽字，確保他知道手術的風險。我說，手術可去除他脊椎上的腫瘤，但可能會有嚴重的併發症如全身癱瘓或中風，甚至可能致命。那時，他兒子也在病房內，問道，這麼做會不會太逞強了？拉札洛夫不高興兒子扯他的後腿。



他說：「別放棄我，給我活下去的機會吧。」他簽好同意書，我走出病房，他兒子也跟著出來，把我拉到一邊，說他母親之前在加護病房躺了很久，靠呼吸器苟延殘喘，直到過世。當時，他父親曾說，他絕不要這樣，現在卻一意孤行，再危險都不顧。



當時我認為拉札洛夫先生堅持開刀實在是不智之舉，現在依然這麼想。他真是失算，但不是因為手術風險太高，而是因為手術並不能讓他得到他真正想要的，也就是重拾健康人生。手術再怎麼成功，他依然羸弱，一樣需要有人替他把屎把尿。他追求的只是一個幻想，卻可能因此踏上一條漫長而痛苦的死亡之路--事實正是如此。

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從技術層面來看，這次的手術可說無懈可擊。開刀房團隊總計花了八個半小時切除侵犯到脊椎的腫瘤，然後以樹脂骨泥填塞脊椎被侵蝕的缺口。手術終於解除了脊髓的壓迫。但拉札洛夫一直沒能恢復，在加護病房出現呼吸衰竭、全身性感染、血栓等問題。我們給他抗凝血劑以對付血栓，他卻因此出血。每天我們都有節節敗退之感，最後不得不承認，他已經回天乏術。術後第十四天，他兒子請我們住手。



主治醫師要我為他拔除呼吸管--他賴以為生的管線。我查看含有嗎啡的點滴，看流速是否已調到最大，他才不會有吸不到氣的痛苦。我想，他說不定還有聽覺，於是彎下腰，在他耳邊輕輕說，我就要幫他拔除呼吸管。管子拔出之際，他咳了兩、三下，一度張開眼睛，很快再閉上。他的呼吸愈來愈費力，不久就停了。我把聽診器放在他胸口上。他的心跳聲愈來愈弱，終於停止。



自從我寫下拉札洛夫先生的故事，至今已過了十多個年頭。我最深的感觸並非他的決定有多糟，而是我們沒能誠懇的把所有選項都攤在他面對，跟他討論。我們很會跟病人解釋每一種療法所具有的危險，但我們不曾真正碰觸疾病的現實。幾個月治療下來，拉札洛夫的腫瘤科醫師、放射科醫師、外科醫師等，無一不知他不可能痊癒，但還是眼睜睜看他受盡折磨。我們不曾使他看清事實的全貌，沒坦承自己的能力終究有限，更別提跟他討論在接近生命的終點之時，什麼對他而言是最重要的。如果說他在追逐幻想，我們又何嘗不是？他躺在醫院裡，癌細胞已擴散到全身，致使身體部分癱瘓，要使他回復到幾星期以前的狀況，機率可說是零。而我們似乎無法承認這樣的事實，幫他面對這樣的情況。我們沒能面對現實，沒能給他安慰，也沒能引導他，告訴他要怎麼做。我們只是給他一種又一種的治療，騙自己相信，說不定會有奇蹟出現。



我們並不比十九世紀那些為伊凡．伊里奇診治的醫師來得高明。有鑑於病人受到種種有如酷刑的肉體折磨，說實在的，我們恐怕比那些古早時代的醫師更糟。這樣的事例不勝枚舉，你不得不懷疑：莫非我們才比較原始？



面對死亡，你必須謙遜



現代科學使人類的生命歷程有了很大的轉變。現代人可以活得更久，也過得更好，這是以前的人無法享有的。然而，科學進展也使我們在衰老和瀕臨死亡的過程中，大抵仰賴醫療專業人士的照顧，只是身在醫學界的我們還沒準備好承擔這樣的責任。



這個事實被隱藏得很好，因為大多數的人都不知道生命末期的真實境況。在一九四五年以前，一般人大抵在自己家中去世，但到了一九八○年代，只有百分之十七的人如此--那些在家中過世的人通常是因為猝死，來不及送醫，例如心肌梗塞、中風、受到嚴重創傷，或者住的地方過於偏遠，人煙稀少，附近無醫療院所。不只美國這樣，整個工業世界都是如此。衰老與死亡總離不開醫院和養老院。



雖然我父母都是醫師，從小耳濡目染，但等我自己當上醫師，才發覺自己對醫學世界還很陌生。以前，我不曾看過任何人死亡，因此在我親眼目睹死亡那一刻，著實震撼。我並不是聯

第三章 依賴
不知當我們衰老、病痛纏身、凡事都得依賴他人之時，
要如何才會覺得人生是值得活的。
老人說，他們怕的不是死亡，而是死前的種種——失聰、喪失記憶、失去摯友，以及不再能夠像以前一樣獨立過活。正如席佛史東告訴我的：「年老是一連串的失落。」菲立普．羅斯（Philip Roth）在描述男性肉體衰老的小說《凡人》中，論道：「年老不是一場戰役，而是屠殺。」
如果運氣好加上講究健康（注意營養、運動、控制血壓，必要時去看醫生），通常還是能活得長久，而且過得不錯。然而，我們身體的損壞日積月累，終有一天不管身體或心智都難以應付每日生活所需。儘管很少人突然遭逢意外死亡或猝死，大多數的人到了老年，總會衰退到無法獨立生活。
我們不喜歡去想這件事。所以，大部分的人都沒有預作準備。若非身體已經衰退到非要別人照顧不可了，幾乎都不願正視問題，然而這時再來盤算，為時已晚。
席佛史東來到這個十字路口的時候，出問題的不是他本人，而是妻子貝拉。貝拉的身體一年不如一年，席佛史東儘管已經九十幾歲了，健康狀況還好得出奇。他沒生什麼重病，依然每週上健身房運動，繼續為宗教研究的學生上課，教授老年醫學課程，也在果園灣的健康委員會服務，甚至還在開車。但貝拉的情況很糟，她已完全失明，耳朵也不好，記憶也退化得厲害。我們一起吃飯的時候，席佛史東必須一再跟她說，我就坐在她對面。
雖然貝拉和席佛史東為他們失去的青春和健康感傷，但也為自己還擁有的欣喜。貝拉或許不記得我和許多她不太熟的人，但很喜歡跟我們一起聊天。此外，她和席佛史東結縭數十年，總有說不完的悄悄話。席佛史東從照顧貝拉，找到人生的目的，而貝拉也發現自己對席佛史東意義重大，因為他們倆是相依為命的生命伴侶，只要能看到對方，就覺得安心。席佛史東幫她穿衣，幫她洗澡，餵她吃飯。兩人出門散步，總是手牽著手。夜晚，他們在床上相擁，然後慢慢進入夢鄉。席佛史東說，這些生活的點點滴滴都是他們生命中最寶貴的。儘管他們已共同生活將近七十年，但過去從來沒有像現在這樣相知、相愛。
然而有一天，他們才了解：這樣的生活如何不堪一擊。貝拉感冒了，中耳積水，鼓膜破裂，導致失聰。她本已完全失明，記憶退化，和席佛史東的溝通完全倚賴話語，現在聽不到了，她只能活在一個人的黑暗世界。席佛史東在她掌中寫字母，但她無法辨識他在寫什麼。就算簡單如穿衣服這樣的事，她也完全搞不清楚。她失去了感覺定位，也不知時間。她陷入精神錯亂，有時還會出現幻覺，焦躁不安。席佛史東因壓力和睡眠不足，心力交瘁，無法繼續照顧貝拉。
席佛史東不知道該怎麼辦才好。養老社區的人建議：把貝拉送到社區照護中心，接受專業照護。他無法接受這樣的安排。他說，絕對不行，她得跟他一起住在家裡。
幸好，不到二十天，貝拉的右耳鼓膜復原了，雖然左耳聽力已完全喪失，至少右耳能聽。
席佛史東說：「我們溝通比以前困難，但至少還能溝通。」
我問，如果貝拉的右耳又聽不到了，或者再碰到類似打擊，他會怎麼做？他說，他不知道。「我很害怕自己有一天會無法照顧她，我只能盡量不去想未來。甚至明年會如何，我也不敢想。太令人沮喪了！我只能想下星期的事。」
這是可以理解的，因為每個人處在這樣的景況，也只能如此。但世事無常，他們深深恐懼的打擊還是來了。一天，兩人一起散步時，貝拉突然跌倒。他不知道是怎麼回事。路很平，他攙扶著她慢慢走，但貝拉還是摔了一跤，兩條腿的腓骨（小腿骨外側，從膝蓋到足踝的細長骨）都斷了。急診醫師為貝拉雙腿打上石膏，直到膝蓋上方。席佛史東最害怕的事發生了。他已經九十幾歲，像貝拉這樣的情況，他哪照顧得了？貝拉不得不住進社區